Заявление в страховую компанию о выплате страхового возмещения

В ООО «СК «ОРАНТА»

по месту нахождения

филиала в г.  Волгограде

г. Волгоград, ул. Чуйкова, д. 33

ОТ: Петрова Петра Петровича

г. Волгоград, пр. Ленина, д. ХХ, кв. ХХ

Заявление

ХХ.ХХ.20ХХ года, принадлежавшее мне транспортное средство, Киа Рио гос. номер Х 000 ХХ 34 стало участником дорожно-транспортного происшествия с участием  Сидорова Сидора Сидоровича, являющегося водителем транспортного средства SUVT11  гос. номер Х 000 ХХ  34.

Сидоров, управляя автомобилем SUVT11, нарушил п-8.12. ПДД (ст. 24.5 КОАП РФ), в результате чего  произошло ДТП с участием моего автомобиля, что установлено Справкой о дорожно-транспортном происшествии, составленной по форме утвержденной Приложением к Приказу МВД России от 01.04.20ХХг. №154, и подтверждается Определением об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении от ХХ.ХХ.20ХХг.

В результате ДТП мне был причинен ущерб в размере ХХХХ рублей.

В связи с тем, что ООО «СК «ОРАНТА», застраховывало гражданскую ответственность Сидорова Сидора Сидоровича по страховому полису серия ВВВ № ХХХХХХХХХХХХ,  согласно оценке утраты товарной стоимости моего транспортного средства Киа Рио гос. номер Х 000 ХХ 34, возникшей в результате ДТП с участием Сидорова Сидора Сидоровича, являющегося водителем транспортного средства SUVT11  гос. номер Х 000 ХХ  34, страховое возмещение в размере ХХХХ рублей подлежит выплате в мою пользу.

Согласно отчету от ХХ.ХХ.20ХХг. №ХХХХХХ о величине дополнительной утраты товарной стоимости транспортного средства в результате аварийного повреждения и последующих ремонтных воздействий, дополнительная утрата товарной стоимости моего автомобиля составила ХХХХ рублей.

За изготовление отчета об оценке мной было оплачено ХХХХ рублей с учетом комиссии банка, что подтверждается чек-ордером от ХХ.ХХ.20ХХг.

Считаю, что невыплаченное страховое возмещение в сумме ХХХХ рублей, стоимость отчета  в размере ХХХХ рублей подлежат выплате в мою пользу  ООО «СК «ОРАНТА».

ХХХХ рублей +ХХХХ рублей = ХХХХ рублей.

На основании изложенного, прошу вас, выплатить мне

ХХХХ рублей – не выплаченное страховое возмещение

ХХХХ рублей – расходы на оплату отчета

Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

Приложение:

1. Копия свидетельства о регистрации ТС, нотариально заверенная – 1 экз.
2. Копия Определения от ХХ.ХХ.20ХХ г., заверенная ОСАО «Ресо-Гарантия» – 1 экз.
3. Копия справки по форме №154 от ХХ.ХХ.20ХХ г., заверенная ОСАО «Ресо-Гарантия»  – 1 экз.
4. Оригинал Отчета №ХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ – 1 экз.
5. Оригинал чек-ордера– 1 экз.
6. Оригинал договора №ХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ – 1 экз.
7. Оригинал акта о выполнении работ №ХХХХХ от ХХ.ХХ.20ХХ – 1 экз.
8. Копия доверенности – 1 экз.
9. Копия доверенности на управление ТС – 1 экз.
10. Копия водительского удостоверения, нотариально заверенная – 1 экз.

Петров П.П.

_ __________ 20ХХ г.